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Análisis de causa raíz: 5 porqués, Ishikawa y AMFE
Después de un incidente, la propuesta más habitual es «hay que formar más al personal». A veces es la acción correcta. Muchas veces es la señal de que el análisis se quedó corto.
Por qué importa llegar a la causa raíz
Si actúas sobre el síntoma, el problema vuelve, a menudo con otra persona. Si actúas sobre la causa, desaparece o se reduce de forma medible. Es la diferencia entre apagar fuegos y mejorar procesos.
Los 5 porqués
Preguntar «¿por qué?» varias veces, hasta llegar a una causa sobre la que se pueda actuar. Útil para problemas sencillos y con una causa probable. Su trampa: si la respuesta a uno de los porqués es el nombre de una persona, vuelve atrás y pregunta qué en el proceso permitió el error.
El diagrama de Ishikawa
También llamado de espina de pescado. Ordena las causas posibles en categorías (métodos, personas, materiales, equipos, entorno, medición). Útil cuando hay muchas causas posibles y conviene analizarlas en grupo antes de decidir.
El AMFE
El análisis modal de fallos y efectos mira hacia delante: cómo puede fallar cada paso de un proceso, qué efecto tendría y qué controles existen. Se prioriza por gravedad, frecuencia y capacidad de detección. Es la herramienta para prevenir en procesos críticos: un circuito quirúrgico, un proceso de facturación o una línea de producción.
Cómo elegir
- Problema puntual y acotado: 5 porqués.
- Problema recurrente con muchas causas posibles: Ishikawa, y después 5 porqués sobre la causa principal.
- Proceso crítico o nuevo: AMFE antes de que falle.
La acción correctiva también se evalúa
Una acción correctiva no está cerrada cuando se ejecuta, sino cuando se comprueba que el problema no se repite. En la gestión de riesgos y eventos adversos en sanidad, y después en la mejora de procesos comerciales, he visto que la mitad del valor está en esa verificación final.
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Responsable de Calidad y Excelencia Operacional. 18 años en sanidad, atención al cliente, industria y educación. Creadora del Método SINCRO.
La Carta SINCRO
Una idea práctica cada quince días para que la calidad funcione igual en todos tus centros.
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